의료급여 수급자가 되면 병원비가 공짜라고 알고 계신 분이 많습니다. 절반만 맞는 말입니다. 1종이면 입원비는 한 푼도 내지 않지만 밥값은 20%를 냅니다. 2종이면 같은 종합병원에서 진료비의 15%를 내야 하고, 입원하면 10%를 냅니다. 1종이냐 2종이냐가 갈리는 순간 부담이 몇 배로 벌어집니다.

게다가 2026년 1월부터 하나가 더 붙었습니다. 한 해에 외래진료를 365회 넘게 받으면 그 뒤로는 1,000원이 아니라 진료비의 30%를 냅니다. 이 글은 2026년 기준으로 내가 실제로 창구에서 얼마를 내게 되는지, 많이 낸 돈은 어떻게 돌려받는지, 그리고 상한제가 막아 주지 않는 항목은 무엇인지를 보건복지부와 건강보험심사평가원 자료로 정리한 것입니다.

1. 1종이냐 2종이냐 — 여기서 다 갈립니다

의료급여 대상은 소득인정액이 기준 중위소득 40% 이하인 가구입니다. 2026년 기준 중위소득이 6.51% 오르면서 의료급여 문턱도 함께 올라갔습니다.

가구원 수	의료급여 선정기준(중위 40%)
1인	1,025,695원
2인	1,679,717원
3인	2,143,614원
4인	2,597,895원
5인	3,022,688원
6인	3,422,381원

여기서 보는 것은 월급이 아니라 소득인정액입니다. 집과 자동차, 예금을 소득으로 환산해 더한 값이라 월급이 기준보다 낮아도 재산 때문에 걸리는 경우가 흔합니다. 계산 방법은 소득인정액 계산 방법에, 가구원 수별 기준선 전체는 2026년 기준 중위소득 표에 따로 정리해 두었습니다.

문턱을 넘었다면 다음은 1종·2종 구분입니다. 신청해서 고르는 것이 아니라 가구 사정으로 자동으로 정해집니다.

• 1종 — 기초생활보장 수급자 중 근로무능력 가구(18세 미만, 65세 이상, 중증장애인, 임산부 등으로만 구성된 가구), 결핵질환자, 등록 희귀·중증난치질환자, 등록 중증질환자, 시설 수급자, 행려환자. 그리고 이재민·의사자 유족·국가유공자·북한이탈주민·5·18 관련자·노숙인 등 타법 적용자 일부
• 2종 — 기초생활보장 수급자 중 1종에 해당하지 않는 가구. 쉽게 말해 가구에 일할 수 있는 사람이 있으면 2종입니다

같은 수급 가구라도 65세 생일이 지나거나 중증장애 등록이 되면 2종에서 1종으로 넘어갑니다. 병원비가 확 달라지는 지점이므로, 가구원 상황이 바뀌었다면 행정복지센터에 변동 신고를 하십시오.

2. 외래 — 창구에서 실제로 내는 돈

구분	1차 (의원·보건기관)	2차 (병원·종합병원)	3차 (상급종합병원)	약국
1종	1,000원	1,500원	2,000원	500원
2종	1,000원	총액의 15%	총액의 15%	500원

표에서 눈여겨볼 곳은 2종의 2차·3차 칸입니다. 1종은 상급종합병원에 가도 2,000원으로 끝나지만, 2종은 진료비 총액의 15%를 냅니다. 진료비가 30만 원 나왔다면 1종은 2,000원, 2종은 4만 5,000원입니다. 같은 수급자인데 스물두 배 차이가 납니다.

또 하나 놓치기 쉬운 것이 원내조제입니다. 처방전을 받아 약국에 가지 않고 병원에서 바로 약을 받으면 본인부담금이 500원씩 올라갑니다.

• 의원 직접조제 1,500원 / 병원 2,000원 / 상급종합병원 2,500원
• 약국에서 조제 없이 약만 직접 받는 경우 900원

의원에서 처방전을 받아 약국에 가면 1,000원 + 500원 = 1,500원, 의원에서 바로 약을 받으면 1,500원으로 같습니다. 병원급 이상에서는 처방전을 받아 나오는 쪽이 조금 쌉니다.

3. 입원 — 1종은 0원인데 밥값은 나옵니다

구분	입원 진료비	입원 식대
1종	없음	20%
2종	총액의 10%	20%

1종 수급자가 입원했는데 퇴원할 때 돈을 내라고 해서 당황하는 경우가 여기서 나옵니다. 진료비는 0원이 맞지만 식대는 20%를 냅니다. 하루 세 끼를 한 달 내내 먹으면 적지 않은 금액이 됩니다. 2026년에는 치료식·산모식·멸균식 같은 특수식 수가가 건강보험 의원급 수준으로 올랐으므로, 특수식을 드시는 경우 식대 부담도 그만큼 올라갑니다.

2종은 입원 진료비의 10%를 냅니다. 총진료비 500만 원짜리 수술이면 50만 원입니다. 다만 뒤에 나오는 상한제가 이 금액을 상당 부분 돌려줍니다.

4. 2026년에 새로 붙은 것 — 외래 365회를 넘으면 30%

2026년 1월 1일부터 외래 본인부담 차등제가 시행됐습니다. 한 해 동안 외래진료를 365회 넘게 받으면, 366회째부터 그해 12월 31일까지의 외래진료에 본인부담률 30%가 붙습니다. 1,000원짜리 진료가 갑자기 진료비의 30%로 바뀌는 것입니다.

• 횟수는 외래 방문 횟수로 셉니다 — 약 처방일수와 입원일수는 빼고 셉니다
• 매년 1월 1일에 0회부터 다시 셉니다
• 제외 대상 — 산정특례 등록자(암·희귀질환 등), 중증장애인, 아동, 임산부
• 국민건강보험공단이 180회·240회·300회를 넘을 때마다 문자로 알려 줍니다

겁먹을 필요는 없습니다. 보건복지부가 2024년 자료로 추산한 적용 대상은 수급자 156만 명 중 약 550명, 상위 0.03%입니다. 하루에 한 번꼴로 1년 내내 병원에 가야 닿는 숫자입니다. 다만 문자가 오기 시작했다면 진료 계획을 한 번 점검해 보십시오.

5. 건강생활유지비 — 1종은 매달 6,000원이 미리 들어와 있습니다

1종 수급권자에게는 매월 6,000원이 국민건강보험공단 가상계좌로 들어갑니다. 연 7만 2,000원입니다. 현금으로 찾아 쓰는 돈이 아니라 외래 본인부담금을 낼 때 먼저 차감되는 돈입니다. 의원에서 1,000원을 냈다면 그 1,000원이 이 계좌에서 빠져나갑니다.

핵심은 여기입니다. 쓰지 않고 남은 금액은 이듬해 상반기에 본인에게 돌려줍니다. 한 해 동안 병원에 거의 가지 않았다면 연 7만 2,000원에 가까운 돈이 들어옵니다. 다만 다음 경우는 제외됩니다.

• 본인부담 면제자와 급여제한자는 애초에 지급 대상이 아닙니다
• 한 달 내내 입원해 있었다면 그 기간분은 지급되지 않습니다
• 2종 수급권자는 대상이 아닙니다

환급은 계좌 정보가 있어야 들어옵니다. 계좌를 바꿨다면 행정복지센터나 건강보험공단에 알려 두십시오.

6. 많이 냈으면 돌려받습니다 — 보상제와 상한제

2종의 15%·10%가 무섭게 느껴지지만, 그 위에 두 겹의 안전망이 있습니다. 둘 다 신청 없이 공단이 계산해 돌려줍니다.

구분	본인부담 보상제	본인부담 상한제
1종	매 30일간 2만 원 초과 시 초과금액의 50% 보상	매 30일간 5만 원 초과분 전액
2종	매 30일간 20만 원 초과 시 초과금액의 50% 보상	연간 80만 원 초과분 전액 (요양병원 240일 초과 입원 시 연 120만 원)

2종 수급자가 수술비로 50만 원을 냈다고 해 봅시다. 30일 기준 20만 원을 넘었으므로 초과분 30만 원의 절반인 15만 원이 먼저 보상됩니다. 그리고 연간 누적 본인부담이 80만 원을 넘으면 그 위쪽은 전액 돌려받습니다. 결국 2종 수급자가 한 해에 부담하는 급여 항목 본인부담금의 실질 천장은 연 80만 원입니다.

1종은 더 촘촘합니다. 매 30일간 5만 원만 넘으면 그 위는 전액 보전됩니다.

7. 상한제가 막아 주지 않는 것들

여기가 이 글에서 가장 중요한 대목입니다. 위의 보상제·상한제는 급여 항목에만 적용됩니다. 아래 항목들은 보상제·상한제 대상이 아닙니다. 아무리 많이 내도 돌려받지 못합니다.

항목	1종	2종
틀니 (65세 이상)	급여비용의 5%	급여비용의 15%
치과임플란트 (65세 이상)	10%	20%
선별급여 항목	30~90%
비급여 (상급병실료, 미용·성형 등)	전액 본인부담

임플란트 한 개를 하면 2종은 20%를 냅니다. 이 금액은 연 80만 원 상한 계산에 들어가지 않습니다. 비급여는 더합니다. 상급병실료 차액, 간병비, 선택진료 성격의 비용, 미용 목적 시술은 의료급여 자체가 적용되지 않으므로 전액 본인 부담이고 당연히 상한제 밖입니다. 입원 전에 병실 종류와 비급여 항목을 반드시 확인하십시오.

8. 본인부담이 아예 없어지는 경우

다음에 해당하면 외래 본인부담이 면제됩니다.

• 18세 미만 수급권자
• 임산부
• 등록 중증질환자(암 등), 결핵질환자, 등록 희귀질환자
• 행려환자, 가정간호를 받고 있는 사람
• 선택의료급여기관 이용자 (1종)
• 2종 등록 장애인은 장애인 의료비 지원으로 상당 부분이 보전됩니다

마지막의 선택의료급여기관은 설명이 필요합니다. 의료급여에는 연간 급여일수 상한이 있습니다. 등록 중증질환·희귀중증난치질환은 각 질환별 365일, 만성고시질환은 각 질환별 380일, 그 밖의 질환은 모두 합쳐 400일입니다. 이 일수를 넘긴 수급자는 여러 병원을 돌며 같은 약을 중복으로 받는 일을 막기 위해 의원급 1곳을 선택의료급여기관으로 지정하게 됩니다.

• 지정한 그 의원에서는 1종이면 외래 본인부담이 면제됩니다
• 다른 병원에 가야 하면 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 받아 갑니다. 의뢰서 없이 가면 본인부담이 붙습니다
• 복합질환으로 6개월 이상 계속 진료가 필요하면 그 기간이 적힌 진단서를 내고 추가 선택병원을 지정할 수 있습니다(시군구 의료급여심의위원회 심의)
• 불가피하게 상한일수를 넘겨야 하면 시장·군수·구청장의 연장승인으로 일수를 더 받을 수 있습니다

9. 2026년부터 부양비가 없어졌습니다

본인부담금 이야기는 아니지만, 지금까지 의료급여에서 떨어졌던 분들이 가장 먼저 확인해야 할 변화입니다. 부양비는 자녀 같은 부양의무자가 실제로 돈을 주지 않아도 “줄 것으로 본다”며 가상의 소득을 수급자 소득에 얹던 제도입니다. 2000년에 도입돼 26년을 버텼고, 2026년 1월 1일부로 폐지됐습니다.

다만 부양의무자 기준 자체가 사라진 것은 아닙니다. 의료급여는 여전히 부양의무자의 소득과 재산을 봅니다. 없어진 것은 그 소득의 일부를 수급자 소득으로 얹어 계산하던 방식입니다. 예전에 부양비 때문에 소득인정액이 기준선을 넘어 탈락했다면, 지금은 결과가 달라질 수 있습니다. 정부는 부양의무자 기준 자체를 완화하는 로드맵을 2026년 상반기 중 내놓겠다고 밝혔습니다.

의료급여는 따로 신청하는 제도가 아니라 기초생활보장 급여를 신청할 때 함께 판정됩니다. 신청은 주소지 읍면동 행정복지센터입니다. 생계·주거·교육급여와 기준선이 각각 다르므로, 의료급여에서 떨어져도 다른 급여는 될 수 있습니다 — 기초생활수급자 혜택 총정리에 급여 7가지의 기준선을 정리해 두었습니다.

정리

• 대상은 소득인정액 기준 중위소득 40% 이하 — 1인 102만 5,695원, 4인 259만 7,895원 (2026년)
• 외래 1종 — 의원 1,000원, 병원·종합병원 1,500원, 상급종합병원 2,000원, 약국 500원
• 외래 2종 — 의원 1,000원, 병원급 이상은 총액의 15%, 약국 500원
• 병원에서 직접 약을 받으면 500원씩 더 붙습니다
• 입원 — 1종 0원, 2종 10%. 식대 20%는 1종도 냅니다
• 2026년 1월부터 연 외래 365회 초과분은 30% (산정특례·중증장애인·아동·임산부 제외)
• 1종은 건강생활유지비 월 6,000원이 가상계좌로 들어오고, 안 쓰면 이듬해 상반기에 돌려받습니다
• 상한제 — 1종 30일당 5만 원, 2종 연 80만 원을 넘으면 그 위는 전액 보전
• 틀니·임플란트·선별급여·비급여는 상한제 밖입니다. 아무리 내도 돌려받지 못합니다
• 급여일수를 넘기면 의원 1곳을 선택의료급여기관으로 지정, 1종은 거기서 외래 본인부담 면제
• 2026년 1월 1일부로 부양비 폐지. 부양의무자 기준 자체는 유지

근거: 의료급여법 제10조·제11조·제12조, 의료급여법 시행령 제13조 및 별표, 국민기초생활 보장법 제7조·제12조의3, 보건복지부 고시 「2026년 기준 중위소득 및 급여별 선정기준」, 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」

이 글은 2026년 9월 기준 보건복지부 제도 안내와 보도자료, 건강보험심사평가원 본인부담기준 안내를 정리한 것입니다. 예시 계산은 이해를 돕기 위한 대략값입니다. CT·MRI·PET 등 영상검사와 등록 중증질환자·희귀질환자의 세부 특례 본인부담률, 요양병원 입원 관련 세부 기준, 지자체별 추가 의료비 지원은 확인 범위를 넘어 이 글에 담지 않았습니다. 본인에게 적용되는 정확한 부담률은 주소지 읍면동 행정복지센터 의료급여 담당이나 국민건강보험공단(1577-1000)에 확인하십시오.