지난해 병원비를 많이 쓰셨다면 올해 8월 말부터 건강보험공단이 돈을 돌려주고 있습니다. 2025년 진료분 본인부담상한액 초과금은 226만 명, 3조 760억 원, 1인당 평균 약 136만 원입니다.
그런데 이 돈은 모두에게 저절로 들어오지 않습니다. 미리 지급동의계좌를 등록해 둔 131만 명만 9월 2일부터 자동으로 받았습니다. 나머지 약 94만 명은 안내문을 받고 직접 신청해야 입금됩니다. 이 글은 내가 대상인지 조회하는 방법, 얼마를 받는지 가늠하는 방법, 신청하지 않으면 어떻게 되는지를 보건복지부 보도자료와 국민건강보험공단 안내로 정리한 것입니다.
1. 본인부담상한제는 1년 병원비에 천장을 두는 제도입니다
한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 여러 병원과 약국에서 낸 건강보험 본인부담금을 모두 더해, 그 합계가 내 소득분위의 상한액을 넘으면 넘은 만큼을 공단이 돌려줍니다. 소득분위는 연평균 건강보험료로 정해지며 1분위가 가장 낮고 10분위가 가장 높습니다.
지금 돌려받는 돈은 2025년에 쓴 병원비에 대한 것이므로 2025년 상한액을 기준으로 봐야 합니다. 2026년 상한액은 올해 병원비에 적용되고, 내년 8월 정산 때 쓰입니다.
| 소득분위 | 2025년 상한액 (이번 환급 기준) | 요양병원 120일 초과 입원 | 월 건강보험료 기준 (직장 / 지역) |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 | 57,790원 이하 / 13,850원 이하 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 | 86,290원 이하 / 19,780원 이하 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 | 114,100원 이하 / 34,520원 이하 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 | 163,860원 이하 / 93,970원 이하 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 | 206,620원 이하 / 135,360원 이하 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 | 282,570원 이하 / 217,540원 이하 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 | 282,570원 초과 / 217,540원 초과 |
예를 들어 2025년 한 해 월 건강보험료가 직장가입자 기준 5만 원 안팎이었다면 1분위로, 병원비 본인부담이 89만 원을 넘은 부분을 돌려받습니다. 분위는 가구 단위로 매기며, 정확한 분위는 공단이 기준보험료로 확정하므로 조회 결과를 보는 것이 가장 정확합니다.
2. 환급금 조회는 이렇게 합니다
올해 안내문은 방식이 달라졌습니다. 종이 우편보다 전자문서가 먼저 갑니다. 네이버 → KT(PASS앱) → 카카오톡 순서로 보내고, 전자문서를 쓰지 않거나 열어 보지 않으면 그때 우편으로 보냅니다. 카카오톡 알림을 넘겨 버렸다면 안내문이 안 왔다고 생각하기 쉽습니다.
| 방법 | 어디서 | 이런 분께 |
|---|---|---|
| 누리집 | 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr) — 「본인부담상한액 초과금 조회/신청」 | 공동인증서·간편인증을 쓰는 분 |
| 모바일 앱 | 건강보험25시 | 휴대폰으로 조회와 계좌 신청을 한 번에 |
| 전화 | 공단 고객센터 1577-1000 | 인증이 어려운 어르신, 지급동의계좌 등록 |
| 팩스·우편 | 안내문에 동봉된 신청서 작성 후 제출 | 종이 안내문을 받은 분 |
| 방문 | 가까운 공단 지사 | 가족이 대신 신청하거나 상담이 필요한 분 |
환급금은 환자 본인 명의 계좌로만 들어갑니다. 자녀가 부모님 대신 신청하는 것은 가능하지만, 이때는 환자의 동의와 신분증 등 위임 서류가 필요합니다. 돌아가신 분의 환급금이 남아 있는 경우도 있으니 상속인은 1577-1000으로 필요한 서류를 먼저 물어보시는 것이 빠릅니다.
출처가 불분명한 문자 속 링크를 눌러 계좌번호를 입력하는 것은 피하십시오. 조회와 신청은 위 공식 경로에서 직접 하시면 됩니다.
3. 지급동의계좌 — 한 번 등록하면 다음부터는 신청이 필요 없습니다
이번 대상자 226만 1,271명 가운데 131만 2,819명(58%)은 아무 신청 없이 돈을 받았습니다. 전에 신청서의 ‘지급동의계좌’ 항목에 체크해 둔 분들입니다. 이번에 신청서를 낼 때 이 칸에 체크하면 앞으로 초과금이 생길 때마다 등록 계좌로 자동 입금됩니다.
아직 초과금이 한 번도 없었던 분도 미리 등록할 수 있습니다. 만성질환으로 병원을 자주 다니시는 부모님이 계시다면 1577-1000으로 본인 명의 계좌를 걸어 두시는 것이 가장 확실한 방법입니다.
4. 10월 8일부터는 체납 보험료를 빼고 줍니다
올해 달라진 점이 하나 더 있습니다. 「국민건강보험법」 제44조 제3항이 2026년 10월 8일 시행되면, 그 이후 지급하는 초과금에서는 밀린 건강보험료나 징수금을 먼저 공제하고 남은 금액만 줄 수 있습니다. 체납액이 있는 분은 환급금이 안내문 금액보다 적게 들어올 수 있다는 뜻입니다.
5. 얼마나 돌려받나 — 공단이 공개한 실제 사례
70대 A씨(1분위)는 2025년 척추 골절로 대학병원에 3개월 입원했습니다. 같은 병원에서 낸 본인부담금이 최고상한액 826만 원을 넘자, 병원은 그 위 금액을 A씨에게 받지 않고 공단에 직접 청구했습니다. 이것이 사전급여입니다. 그리고 2026년 8월 정산에서 A씨의 상한액이 89만 원으로 확정되면서 이미 낸 826만 원 중 737만 원, 다른 병원에서 낸 283만 원까지 합쳐 1,020만 원을 더 받게 되었습니다. 한 해 본인부담 1,889만 원 중 A씨가 실제로 부담한 돈은 89만 원입니다.
20대 B씨(6분위)는 중증질환 치료로 본인부담 의료비가 2,227만 원 나왔습니다. 이 중 선별급여·상급병실 등 상한제에서 빠지는 717만 원을 뺀 1,510만 원이 계산 대상이었고, 상한액 320만 원을 넘은 1,190만 원을 돌려받았습니다. B씨 사례에서 보듯 무엇이 빠지는지가 환급액을 크게 바꿉니다.
6. 돈을 많이 써도 계산에 안 들어가는 것들
영수증 합계가 상한액을 넘었는데 대상이 아니라는 분이 많습니다. 대부분 아래 항목 때문입니다.
- 비급여 — 도수치료, 대부분의 영양주사 등 건강보험이 적용되지 않는 진료
- 선별급여와 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분 — 감기 같은 가벼운 병으로 대학병원 외래를 다닌 비용
- 연 365일을 넘긴 과다 외래 이용분(2024년 7월~), 응급실 경증·비응급 환자가 90%를 낸 부분(2024년 9월~)
또 의료급여 수급자는 건강보험 본인부담상한제가 아니라 의료급여의 본인부담 보상제·상한제를 따로 적용받습니다. 기준 금액이 전혀 다르니 의료급여 본인부담금 정리 글을 참고하십시오.
7. 2026년 상한액 — 올해 병원비는 이 기준으로 내년에 정산합니다
상한액은 매년 전국 소비자물가변동률만큼 오릅니다. 2026년 상한액은 아래와 같고, 올해 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료에 적용됩니다.
| 소득분위 | 2025년 | 2026년 | 2026년 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 843만 원 | 1,096만 원 |
요양병원에 한 해 120일 넘게 입원하면 상한액이 따로, 더 높게 적용됩니다. 또 요양병원은 병원 창구에서 미리 깎아 주는 사전급여 대상이 아니어서, 낸 돈을 다음 해 정산 때 돌려받는 구조입니다.
8. 미루면 사라집니다 — 소멸시효 3년
「국민건강보험법」 제91조는 보험급여를 받을 권리 등을 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다고 정하고 있습니다. 예전 안내문을 놓쳤던 분도 지금 조회해 보면 지난 연도분이 남아 있을 수 있으니, 이번 기회에 한꺼번에 확인하십시오.
이번 지급 대상의 89.1%는 소득 하위 50%, 57.9%는 65세 이상입니다. 스마트폰 알림을 잘 확인하지 않는 부모님 세대가 가장 많이 받는 돈이라는 뜻입니다. 부모님이 지난해 입원하셨거나 병원을 자주 다니셨다면 오늘 한번 함께 조회해 보십시오. 소득 기준이 궁금하시면 2026년 기준 중위소득 표도 함께 보시면 좋습니다.
정리
- 2025년 진료분 초과금 226만 명, 3조 760억 원, 1인당 평균 약 136만 원 — 8월 31일부터 지급 절차 시작
- 지급동의계좌 등록자 131만 명은 9월 2일부터 자동 입금. 나머지 약 94만 명은 직접 신청해야 받습니다
- 안내문은 네이버·PASS·카카오톡 전자문서가 먼저 갑니다. 안 열면 우편
- 조회·신청 — 공단 누리집, 건강보험25시 앱, 1577-1000, 팩스·우편·방문. 본인 명의 계좌로만 지급
- 이번 환급 기준은 2025년 상한액 — 1분위 89만 원 ~ 10분위 826만 원
- 비급여·선별급여·임플란트·상급병실·추나·대학병원 경증 외래는 계산에서 빠집니다
- 10월 8일 이후 지급분은 체납 보험료를 공제하고 줄 수 있습니다
- 신청서의 지급동의계좌에 체크하면 다음부터는 자동 입금
- 권리는 3년이 지나면 소멸합니다
근거: 국민건강보험법 제44조·제91조, 국민건강보험법 시행령 제19조, 보건복지부 보도자료 「의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급」(2026.8.31.) 및 붙임, 보건복지부 「2025년 본인부담상한액(물가변동률 반영)」, 국민건강보험공단 본인부담상한제·초과금 조회/신청 안내
이 글은 2026년 9월 기준 보건복지부 보도자료와 국민건강보험공단 안내를 정리한 것입니다. 개인별 상한액과 환급액은 공단이 기준보험료로 확정한 결과에 따르며, 정확한 금액은 공단 누리집·건강보험25시 앱·1577-1000에서 확인하십시오.